Dneska si povíme o jednom z nejděsivějších scénářů pro každého nastávajícího rodiče. Co když miminko po porodu nedýchá? Vím, že je to těžké téma. Nicméně někdy se do této situace dostaneme. A někdy chceme být připraveni na všechno. Jak tento scénář případně zohlednit ve svém porodním plánu, pokud chci? Co si vlastně jako nezdravotník mohu dovolit? Jakou moc mám, pokud se moje miminko do minuty od porodu nenadechne?
Všichni, kdo mě sledujete na instagramu víte, že moje dlouhodobě nejoblíbenější téma je kontakt kůže na kůži. Je to téma, který ráda probírám ze všech úhlů a hlavně se snažím šířit osvětu, že by měl být základem pro každé miminko, nejen pro to zdravé a v pohodě. Dneska se zkusíme podívat na situaci, kdy miminko „v pohodě“ není. Proč může zůstávat v kontaktu kůže na kůži i v tom nejhorším scénáři a kdy skutečně může?
Nejdřív trochu obecně k pupečníku a jeho střižení. Proč nepřerušovat pupečník předčasně?
Předčasné střižení pupečníku – tedy ještě předtím, než dotepe všechna krev k miminku – se běžně provádí od dob, kdy začal být aktivní, vedený porod placenty „a thing“. Dnes už ale víme, že to může dítěti spíš uškodit. Výzkumy ukazují, že pokud se pupečník přestřihne moc brzy, dítě přichází o část své krve, což vede ke sníženému objemu krve (hypovolemii) a má to následky jak hned po porodu, tak i v delším horizontu.
Jaké jsou krátkodobé i dlouhodobé následky předčasného střižení pupečníku?
Krátkodobě (během prvních 24 hodin):
– nižší objem krve
– nižší saturace kyslíkem
– vyšší tep a nižší tlak
– horší prokrvení ledvin a méně moči
Dlouhodobě:
– vyšší riziko nefunkčního retikuloendotelového systému ( = systému, který recykluje červené krvinky a zpracovává žekezo) v půl roce po porodu
– horší výsledky v jemné motorice a sociálním vývoji ve čtyřech letech
Povědomí o důležitosti načasování sevření pupečníku roste, ale během resuscitace zůstává situace komplikovaná. Přitom právě v těchto chvílích by placenta mohla být zásadním spojencem – poskytuje kyslík a objem krve, zatímco se dítě adaptuje.
Jak situace s resuscitací vypadá ve většině porodnic v Čechách?
Miminko se narodí. Doporučený postup k nádechu je 1 minuta. Myslím, že existují tři druhy pracovišť.
- Pracoviště, kde přerušují pupečník a odnáší miminko ve chvíli, kdy se nenadechne hned po porodu, nečekají ani minutu.
- Pracoviště, kde přerušují pupečník a odnáší miminko ve chvíli, kdy se nenadechne minutu po porodu.
- Pracoviště, kde přerušují pupečník a odnáší miminko ve chvíli, kdy se miminko po minutě nenadechlo, a zkoušeli ještě pár dalších okamžiků miminko třít a stimulovat.
Dotepaný vs. nedotepaný pupečník při resuscitaci většinou při postupech personálu nehraje roli
Troufám si fakt tvrdit, že v Čechách, a pravděpodobně i ve většině porodnic ve zbytku republiky, není porodnice, která by rozlišovala, jestli se miminko narodilo a nedýchá s pupečníkem dotepaným, nebo nedotepaným. Minimálně v postupu přerušení pupečníku a resuscitace. Respektive: většina porodnic bude při porodu s absolutně dotepaným pupečníkem nejspíš tenhle faktor brát v potaz a přerušovat pupečník hned, hned resuscitovat. To je správně (i když spolu ještě nakousneme formu resuscitace, která už většinou správně nebývá). Ale: žádná z porodnic nebere v potaz, že pupečník ještě není dotepaný, a proces resuscitace kvůli tomu neodkládá. Prostě pokud pupečník není dotepaný a miminko se do minuty nenadechne, pak se vždy pupečník přeruší a miminko se odnáší.
Když miminko odpojíme, připravíme ho o jediný dostupný zdroj kyslíku v ten moment. A také o všechny ostatní složky jeho krve.
Pojďte si se mnou pustit (a fakt právě teď) tohle krátké video. Vidíte kolik krve v těhotenství (tedy ještě těsně před porodem samotného tělíčka miminka) je ještě v placentě a musí se k miminku vrátit? Dr. Rachel Reed ve videu uvádí, že většinou pupečník dotepe během pár minut. No jo, jenže to je u miminka, které se nadechne. Když se miminko nadechne, spustí se takový veliký „ejection“ reflex a veliká část krve se pupečníkem do tělíčka miminka vrátí. Když se nenadechne, není to tak, a celý proces je pomalejší. A po dobu celého tohoto procesu se k miminku dostává dodatečný kyslík jež může sám o sobě resuscitovat miminko.
V placentě se skrývá ta více okysličená krev!
Z těla miminka do placenty se vždy vrací ta méně okysličená krev, s vyšším podílem oxidu uhličitého, zatímco z placenty do miminka se vždy vrací více okysličená krev. Přerušovat pupečník miminku, které se v časovém limitu nenadechlo, a jeho pupečník je plný krve, je nejen zbytečné, ale často i samotný důvod proč resuscitace musí probíhat. Miminku placentární krev a množství kyslíku může poté opravdu začít chybět, i když by do té doby nechybělo. Navíc pokud bychom se bavili o miminkách, které resuscitaci skutečně mohou potřebovat (další téma nicméně je, že to může být často způsobeno zásahy do samotného porodu, jako je podání syntetického oxytocinu nebo řízené tlačení a nevhodná poloha v závěrečné fázi), zvýšený objem krve a počet červených krvinek pomáhají distribuovat jakýkoli kyslík, který dítě dostane během resuscitace. Pokud přestřihneme pupečník okamžitě, připravíme miminko nejen o ten kyslík, který je v placentární krvi miminka, ale dokonce zhoršujeme možnost miminka pracovat s tím, který dostane „externě“.
Další faktory pozitivně ovlivňující samotnou resuscitaci, které se v českém zdravotnictví nacházejí vzácně.
Moderní porodnictví uznává jediný zdravý způsob resuscitace: a to je ten v kontaktu kůže na kůži. „Zdravá resuscitace“ — cože? Není to trochu oxymorón? Jasně, že je. Snažím se tím říct to, že jen proto, že je jedna komplikace, neznamená to, že zahodíme fyziologii celého procesu. Ideální scénář je ten, kdy se právě při komplikacích snažíme zachovávat všechny ostatní aspekty fyziologie tak, aby dopady náročné a stresující situace byly na miminko, ale i celou rodinu, co nejmenší.
Faktor jediného známého prostředí — matky — může při resuscitaci zachraňovat životy.
Dítě strávilo celé dlouhé měsíce v matčině těle. Je to to jediné, co zná. A jediné místo kam po porodu patří. Držet miminko v náručí, mluvit na něj a hladit ho často stačí k zahájení dýchání — tedy je to vždy první (a často účinný) postup, který potřebujeme začít dělat, než se schýlí k resuscitaci. I když jsou ale nakonec nutné další zásahy, kontakt kůže na kůži s matkou je méně stresující než položit dítě na resuscitační zařízení. A když se bavíme o stresu, nesmíme nad ním mávat rukou. I zvýšené hladiny kortizolu mohou zásadně ovlivnit, jaký bude výsledek samotné resuscitace. Mít miminko u sebe snižuje stres a riziko komplikací i na straně matky. Je větší šance, že se zachovají vysoké hladiny přirozeného oxytocinu potřebné k prevenci poporodního krvácení, než když bude miminko odneseno na vedlejší lůžko nebo dokonce do vedlejší místnosti.
Přerušit pupečník by při resuscitaci vždy měla být až ta poslední možnost, ne ten první krok!
Výzkumy potvrzují, že resuscitace při neporušeném pupečníku zlepšuje saturaci kyslíkem a Apgar skóre, aniž by to mělo negativní dopady na miminko. Zachování pupečníku usnadňuje resuscitaci a snižuje její dopady.
Přesto většina směrnic a zdravotníků stále doporučuje předčasné sevření pupečníku za účelem resuscitace. Někteří tvrdí, že nemohou resuscitovat bez přestřižení v nemocničním prostředí kvůli uspořádání zařízení (např. resuscitační zařízení je připevněné ke zdi). Přesto mnoho zdravotníků po celém světě, třeba i záchranáři (tedy terénní tým sanitky) zvládají resuscitovat bez přestřižení pupečníku. Pokud je to možné i v méně ideálních podmínkách, proč ne v nemocnici? Pro většinu resuscitací stačí jednoduchý vak a maska, zatímco je dítě v náručí matky (u novorozenců by kyslík neměl být běžně podáván). V případě potřeby srdečních stahů lze dítě položit na pevný povrch, například na zem nebo malou podložku, a to stále připojené k placentě. Nemocnice by měly přizpůsobit vybavení a personál potřebám dítěte a matky, ne naopak. Je důležité i v akutních situacích hledět na dlouhodobé následky, nikoliv jen na ty krátkodobé, a zachovávat principy chránění fyziologie v co nejvíce oblastech, jak je to jen možné.
Ke změně potřebujeme mnohem více než vybavení. Ke změně potřebujeme empatii a hluboké porozumění.
Malá pikoška z českého prostředí — před časem bylo za pomocí sponzorů do pražské porodnice U Apolináře nakoupené lůžko, které umožňuje resuscitaci novorozenců připojených k placentě. Šlo o velice drahou položku. Dostalo ji pracoviště, kde se rodí děti, které jsou často jakýmkoliv způsobem znevýhodněné (předčasně narozené, vrozené vady). Pracoviště, kde je zase ještě o to důležitější, aby se fyziologie zachovávala tam, kde ještě zbývá. A co myslíte? Lůžko leží na druhé straně porodního oddělení než jsou samotné porodní sály, a použije se možná jednou, dvakrát do roka, protože je daleko, a než se pro něj dojde, už je třeba použít „klasický postup“. Tato situace krásně ukazuje, že to zdaleka není o nedostatečném vybavení, nebo prostoru. Ale o neochotě konkrétních lidí odnaučit se zastaralé způsoby a aplikovat ty, které jsou pro celou rodinu prokazatelně zdravější variantou.
